Formulář pro vydání rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování (péče) - žádost o ošetřovné (dále jen žádost)


Datum ukončení karantény Vám bude zasláno na Vámi uvedený email, rozhodnutí o ukončení potřeby ošetřování Vám bude zasláno prostřednictvím provozovatele poštovních služeb.

Pokud si nepřejte vyplňovat následující furmulář, nebo jej vyplnit nemůžete, zašlete všechny uvedené informace na email ocr@khsbrno.cz.

Ošetřovné Vám bude vystaveno KHS JMK pouze v případě, že byla KHS JMK nařízena karanténa (vytrasované kontakty). V případě pozitivního výsledku u dítěte se s žádostí obraťte na praktického lékaře dítěte. V případě uzavření třídy/školy z rozhodnutí ředitele škol se s žádostí obraťte na něj.


Údaje o dítěti v karanténě
Jméno dítěte:
Příjmení dítěte:
Rodné číslo dítěte:
Ulice a čp pobytu dítěte:
Město pobytu dítěte:
PSČ pobytu dítěte:
 
Údaje o žadateli
Jméno žadatele:
Příjmení žadatele:
Datum narození žadatele:
Telefon žadatele:
Email žadatele:
Ošetřovné potřebuji od:
Ošetřovné potřebuji do (včetně):
Doručovací adresa - ulice a čp:
Doručovací adresa - město:
Doručovací adresa - PSČ:

captcha

Opište prosím kód
IČO : 71009191
datová schránka : jaaai36
e-mail: podatelna@khsbrno.cz
KHS JmK se sídlem v Brně
Jeřábkova 4
602 00 Brno
(c) www.khsbrno.cz