Krajská hygienická stanice Jm kraje se sídlem v Brně 
Jeřábkova 4
656 27  Brno

Přihláška
k přezkoušení odborné způsobilosti k nakládání s nebezpečnými chemickými látkami
a chemickými přípravky klasifikovanými jako vysoce toxické,
podle 44b § odst. 3 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, v platném znění

Jméno, příjmení, titul ………………………………………………….……………………..…
Datum, místo a kraj narození …………….…………………………….…………………...…..
Adresa bydliště ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Dosažené vzdělání včetně akreditovaného programu, případně studijního oboru ………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..
Vykonávaná praxe a její délka ……………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Skupiny chemických látek nebo přípravků klasifikovaných jako vysoce toxické, se kterými uchazeč nakládá nebo bude nakládat 
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

K přihlášce připojuji tyto doklady o ukončeném vzdělání a o vykonané praxi a její délce:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

V …………………….. dne ……………

	vlastnoruční podpis uchazeče ………………………….