Krajská hygienická stanice Jihomoravského kraje se sídlem v Brně
Jeřábkova 4
602 00 BRNO
(osobně, poštou, e-mailem: podatelna@khsbrno.cz nebo ID datové schránky:   jaaai36)

OZNÁMENÍ ZAHÁJENÍ / VÝZNAMNÉ ZMĚNY / UKONČENÍ PROVOZU ČINNOSTI(Í)  +) 
( +) – nehodící se škrtněte)
dle § 21 odst. 3 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů	

Název provozovny/či forma mobilních (docházkových) služeb: 
 	______________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
Umístění (adresa) provozovny:
	______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Předmět(y) činnosti(í): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Uveďte slovně konkrétně, např.: holičství, kadeřnictví; manikúra, pedikúra; kosmetické služby; masérské, rekondiční a regenerační služby; provozování solárií; činnosti, při kterých je porušována integrita lidské kůže

Rozsah (náplň) činnosti(í): 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Uveďte slovně např.: dámské, pánské a dětské kadeřnictví, holičství, barbershop – úpravy vousů, vlasů;  manikúra, nehtová modeláž, pedikúra suchá, pedikúra klasická, footlogix; klasické kosmetické ošetření pleti, peeling, úprava a barvení  obočí, řas, laminace obočí…, epilace, depilace, masáže obličeje, krku a dekoltu, aplikace masek, krémů, mikromasáž očního okolí, liftingová masáž obličeje, líčení a další kosmetické procedury …., přístrojová kosmetika ….; tetování, permanentní make-up, microblading, piercing, nastřelování  náušnic; provozování solárií; sportovní masáže, thajské masáže, medové masáže, klasické masáže, a další regenerační nebo masérské postupy, techniky …	

Datum zahájení / významné změny / ukončení provozu činnosti(í) +) 

__________________________
( +) – nehodící se škrtněte)		

Významná změna v činnosti: 
________________________________________________________________________
Uveďte významnou změnu v činnosti, např. provozování rozšířeno o: …………………………..……….. doplnit obor činnosti ……. (např. tetování, permanentní make-up, piercing, mikrojehličkování, nehtová modeláž, manikúra, suchá pedikúra, klasická pedikúra, barber, dámské, pánské, dětské kadeřnictví ,...) nebo náplň poskytování konkrétních služeb rozšířena o:  ….. zmínit dílčí, novou náplň konkrétní služby (např.  přístrojová kosmetika, změna přístrojového vybavení s uvedením nových nebo zrušených přístrojů…, atd.)

	
Otevírací doba: ………………………………………………………………………………………………	

PROVOZOVATEL	
Fyzická osoba podnikající:	
Jméno, příjmení 
(případně obchodní firma)              	  ________________________	IČO:	_______________	
Sídlo (případně): 	  _________________________________________________	
Bydliště: 	  _________________________________________________	
Telefon, e-mail, ID datové schránky: 	  _________________________________________________

Právnická osoba:	
Obchodní firma, právní forma:	 ___________________________	IČO:	_______________	
Sídlo:	 _________________________________________________	
Telefon, e-mail, ID datové schránky:

	 _________________________________________________
	
V	_______________	dne	_________________  podpis ……………………………………	
                                                                                     (případně i razítko)	

Příloha: V případě oznámení zahájení nebo významné změny činnosti lze připojit i provozní řád 

Poznámka: V případě více provozoven použijte pro každou provozovnu samostatný formulář.